Referenznuklearmedizin

Überblick

Bereits seit über 50 Jahren werden Verfahren des Fachgebiets der Nuklearmedizin zur Diagnostik und Therapie eingesetzt. Seit vielen Jahren ist die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) Bestandteil in der Tumordiagnostik. Bei der PET handelt es sich um ein Verfahren der funktionell-metabolischen Bildgebung, also einer Methode um Stoffwechselprozesse des Körpers bzw. des Gewebes sichtbar zu machen. Hierzu wird als Spürsubstanz (Marker) ein mit dem Radioisotop F-18 markierter Zucker verwendet, der im menschlichen Körper genau wie unmarkierter Zucker verstoffwechselt wird. Hierbei handelt es sich um ein radioaktives Arzneimittel, das gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätsprüfungen unterliegt. In der Tumordiagnostik macht man sich die Eigenschaft von malignen Zellen zunutze, die aufgrund ihres schnelleren Wachstums einen verstärkten Zuckermetabolismus und damit eine intensivere Traceranreicherung aufweisen. Die Strahlung des Tracers wird durch spezielle Kristalle in ringförmiger Anordnung erfasst. Durch die Produktion sehr empfindlicher Kristalle in geometrisch sehr dichter Anordnung ist das optische Auflösungsvermögen einer PET mit den Jahren immer exakter geworden. Zudem konnte die Untersuchungszeit in den modernen PET/CT-Untersuchungsgeräten auf mittlerweile etwa 15 Minuten verkürzt werden. Zur exakten Analyse der PET wird zusätzlich eine computertomographische (CT)-Bildgebung vorgenommen, da hierdurch sowohl eine Schwächungskorrektur der PET als auch eine Zuordnung der erfassten Traceranreicherung zu den anatomischen Strukturen bzw. zu den möglichen pathologischen Veränderungen möglich ist. Bei der PET/CT-Untersuchung kann die CT entweder als Niedrigdosis-CT (low-dose CT) mit reduzierter Ortsauflösung und/oder als diagnostisches CT mit hoher Ortsauflösung durchgeführt werden. Die rechtfertigende Indikation wird individuell gestellt. Dieses Procedere bedarf eines Höchstmaßes an Fachkenntnis und Erfahrung auf diesem Gebiet.

Als diagnostisches Verfahren mit Therapiekonsequenzen gewinnt die PET beim Hodgkin Lymphom zunehmend an Bedeutung, insbesondere im Hinblick auf die Unterscheidung zwischen vitalem Tumorgewebe und narbigem Rest. PET-basierte Entscheidungssituationen ergeben sich sowohl während der Chemotherapie als auch nach Abschluss der Chemotherapie, wenn eine Entscheidung über die Notwendigkeit einer Strahlentherapie zu treffen ist.

PET beim Hodgkin

Seit Beginn der 5. Studiengeneration wurde die PET als Untersuchungsverfahren im Rahmen der HD15 Studie der GHSG beim Hodgkin Lymphom in fortgeschrittenen Stadien eingesetzt. Patienten mit einem Resttumor ≥ 2,5 cm erhielten eine FDG-PET. Die gesamte Schnittbilddiagnostik wurde durch ein interdisziplinäres Expertenpanel beurteilt. Aufgrund des in der Literatur beschriebenen hohen negativ prädiktiven Wertes der PET wurde bei fehlender Anreicherung im Restgewebe (PET-negativ) von einer zusätzlichen Bestrahlung abgesehen. Es wurden nur Patienten mit PET-positivem Resttumor im Anschluss an die verabreichte Chemotherapie bestrahlt. Durch dieses Vorgehen konnte einerseits der negativ prädiktive Wert der FDG-PET prospektiv an einer großen Zahl von Patienten überprüft werden, und andererseits für die PET-negativen Patienten die Toxizität der Therapie reduziert werden. Die HD15 Studie der GHSG für fortgeschrittenem Stadien des Hodgkin Lymphoms belegte einen sehr hohen negativen prädiktiven Wert der PET nach Chemotherapie von 94%.

Die 6. Studiengeneration der GHSG wird seit Mai 2008 im Rahmen der HD18 Studie für fortgeschrittene Stadien des Hodgkin Lymphoms die PET bereits nach 2 Zyklen Chemotherapie durchgeführt, um anschließend randomisiert bei negativer PET die Nichtunterlegenheit einer Therapiereduktion auf 4 Zyklen BEACOPPesk zu belegen und bei positiver PET eine Verbesserung des progressionsfreien Überlebens durch Gabe von Rituximab zu erproben. Nach Ende der Chemotherapie erhalten Patienten mit Restgewebe ≥ 2,5 cm eine weitere PET mit der Konsequenz, dass PET positives Resttumorgewebe ≥ 2,5 cm einer Bestrahlung zugeführt wird.

Im Rahmen der HD16 Studie für frühe Stadien des Hodgkin Lymphoms wird die PET nach Ende der aus 2 Zyklen bestehenden Chemotherapie eingesetzt, um im Falle einer positiven PET anschließend zu bestrahlen und im Falle einer negativen PET - abhängig von der Zuordnung durch Randomisation - nicht zu bestrahlen. Hierdurch wird geprüft, ob bei Patienten mit metabolischer Remission nach Chemotherapie (PET-negativ) auf eine Bestrahlung verzichtet werden kann.

Beurteilungskriterien

Bei der Beurteilung der PET werden die von Juweid und Cheson im Journal of Clinical Oncology 2007 beschriebenen Kriterien angewandt.

Zur Beurteilung der PET in HD16-18 wurde zusätzlich folgender Schlüssel eingeführt, um die Intensität des Zuckerstoffwechsels zu beschreiben:

0 = PET negativ, keine FDG-Anreicherung im Restgewebe
1 = PET negativ, diskrete FDG-Anreicherung, nicht höher als der mediastinale Blutpool
2 = PET positiv, geringe FDG-Anreicherung, höher als der mediastinale Blutpool
3 = PET positiv, deutliche FDG-Anreicherung
4 = nicht entscheidbar, z.B. wenn physiologische Anreicherungen zu einer möglichen pathologischen Anreicherung dicht benachbart liegen, Behandlungskonsequenz wie PET positiv
5 = nicht untersucht; die Lokalisation wurde nicht mit untersucht

Dieser Schlüssel zur Beschreibung des Zuckerstoffwechsels wurde auf zwei internationalen Konsensuskonferenzen weltweit zwischen den Studiengruppen und Experten vereinbart („International Workshop on Interim PET in Lymphoma“ 2009 in Deauville/Frankreich und 2010 in Menton/Frankreich).

Aufgaben der Referenznuklearmedizin

Beratung der nuklearmedizinischen Untersucher und der Onkologen durch Referenzbeurteilung von PET/CT-Untersuchungen
Organisation des HD18 Panels zur frühen Beurteilung des Therapieansprechens durch PET/CT
Organisation des HD16 und HD17 Panels

Leitung

Prof. Dr. M. Dietlein

Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin der Universität zu Köln

Prof. Dr. M. Dietlein

Kontakt

Klinik für Nuklearmedizin
Uniklinik Köln
Kerpener Str. 62
50937 Köln
Telefon: +49 221 478-7534

Mitarbeiter der Referenznuklearmedizin

Professor Dr. med. M. Dietlein
Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin des Universitätsklinikums Köln, Facharzt für diagnostische Radiologie und Nuklearmedizin
Priv.-Doz. Dr. med. C. Kobe
Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin des Universitätsklinikums Köln, Facharzt für Nuklearmedizin
Ärztlicher Mitarbeiter G. Kuhnert
Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin des Universitätsklinikums Köln
Dr. med. A. Holstein
Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin des Universitätsklinikums Köln, Facharzt für diagnostische Radiologie
Ärztlicher Mitarbeiter D. Kahraman
Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin des Universitätsklinikums Köln

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