Referenzstrahlentherapie

Überblick

Die Strahlentherapie ist eine etablierte Behandlungsmodalität bei malignen Lymphomen. Sie erfordert allerdings einen hohen technischen Standard und große Erfahrung in der Planung und Durchführung. Um die Qualität der Strahlentherapie bei Patienten mit Hodgkin Lymphomen zu sichern, hat die GHSG ein strahlentherapeutisches Referenzzentrum eingerichtet. Für jeden Studienpatienten wird ein individueller Bestrahlungsvorschlag erstellt und die Durchführung der Bestrahlung im Verlauf kontrolliert.

Seit Beginn der vierten Studiengeneration der GHSG (HD10-12) wird die Referenzstrahlentherapie in Köln unter der Leitung von Prof. Dr. R.-P. Müller und bis 2011 von Prof. Dr. H.T. Eich betreut. Hier werden für Patienten in frühen und intermediären Stadien prospektive Bestrahlungspläne erstellt und für Patienten im fortgeschrittenen Stadium wurde ein interdisziplinäres Expertenpanel eingerichtet. Darüber hinaus werden Qualitätsbeurteilungen der durchgeführten Radiotherapie von einem Expertenpanel unter der Leitung der Klinik für Strahlentherapie der Universität zu Köln vorgenommen.

Im Zeitraum Januar 2002 bis November 2009 erfolgte die Durchführung der fünften Studiengeneration der GHSG mit den Studien HD13-15. In den Studien für frühe Stadien HD13 und HD14 wurde, wie auch in den Vorgängerstudien HD10 und HD11, das Konzept der kombinierten Therapie mit Chemotherapie und nachfolgender Involved Field-Radiotherapie weiter optimiert. Primäre Fragestellungen in den Studien HD13 und HD14 betrafen die Wahl der systemischen Chemotherapie. Während in den Studien HD10 und HD11 zwischen einer Involved Field-Radiotherapie mit 20 versus 30 Gy randomisiert wurde, ist in den Studien HD13 und HD14 eine Involved Field-Bestrahlung mit 30 Gy Standard in allen Therapiearmen. 

Die aktuelle Endauswertung der HD10-Studie konnte zeigen, dass die Dosis von 20 Gy in der Involved Field-Technik ausreichend in den frühen günstigen Stadien ist. Die Kombination aus 2 Zyklen ABVD plus 20 Gy IF-RT wird nun als neuer internationaler Standard in dieser Risikogruppe angesehen (Engert et al. NEJM 2010). In der aktuell rekrutierenden HD16 Studie (frühe günstige Stadien) wird die FDG-PET zur Therapiestratifizierung eingesetzt. Alle Patienten erhalten 2 Zyklen ABVD und anschließend ein FDG-PET. Im Standardarm werden alle Patienten mit 20 Gy Involved Field-Radiotherapie behandelt. Im Prüfarm werden lediglich die Patienten mit PET-positivem Rest nach Chemotherapie bestrahlt und Patienten mit PET-negativem Befund nachbeobachtet.

Auch in der HD17 Studie (frühe ungünstige Stadien) wird die FDG-PET zur Therapiestratifizierung eingesetzt werden. Alle Patienten erhalten 2 Zyklen BEACOPPeskaliert gefolgt von 2 Zyklen ABVD. Anschließend wird eine FDG-PET durchgeführt. Im Standardarm erhalten alle Patienten eine Involved Field-Bestrahlung mit 30 Gy. Im Prüfarm werden nur Patienten mit PET-positivem Befund bestrahlt. Ähnlich wie in HD16 wird bei PET-negativen Patienten im Prüfarm auf die Radiotherapie verzichtet. Erstmals wird hier die Involved Node-Radiotherapie in der Behandlung für Patienten mit Hodgkin Lymphom in Deutschland eingesetzt. Patienten mit PET-negativem Befund werden nachbeobachtet.

Die Strahlentherapie beim Hodgkin Lymphom setzt ein bildgebend belegtes, qualitativ hochwertiges Staging voraus, um eine optimale Bestrahlungsplanung zu gewährleisten. Wie auch schon in der vierten und fünften Studiengeneration sind die Studienzentren aufgefordert, vor Beginn der Therapie die gesamte Schnittbilddiagnostik nach Köln zu schicken. Hier wird die Bildgebung beurteilt, die Studienzugehörigkeit geprüft und ein individueller Bestrahlungsvorschlag erarbeitet. Nach Abschluss der Strahlentherapie werden die Bestrahlungspläne, Simulations- und Feldkontrollaufnahmen an die Referenzstrahlentherapie Köln gesandt und im Hinblick auf ihre Qualität durch ein Expertenpanel beurteilt.

Insbesondere die neue Radiotherapie des Involved Node-Zielvolumens bedarf einer aufwendigen Bestrahlungsplanung. Zur optimalen Planung sollte vor Chemotherapie ein Planungs-CT in Bestrahlungsposition durchgeführt werden. Nach durchgeführter Chemotherapie werden die prä- und posttherapeutischen CT-Untersuchungen miteinander verglichen bzw. korreliert um das Zielvolumen entsprechend der Involved Node-Definition der GHSG (Eich et al. Strahlenther. 2008) konturieren zu können. 

Ein Expertenpanel analysiert retrospektiv die Qualität der durchgeführten Involved Field-Radiotherapie im Hinblick auf die vollständige Erfassung des empfohlenen Bestrahlungsvolumens, applizierte Strahlendosis, Gesamtbehandlungszeit sowie technische Bestrahlungsparameter (Eich et al. IJROBP 2008) 

In den fortgeschrittenen Stadien (HD12) erhielten alle Patienten eine Polychemotherapie mit BEACOPP in unterschiedlicher Intensität. Zur Klärung der Frage, ob nach dieser intensiven Vorbehandlung noch eine additive Radiotherapie erforderlich ist, wurde die additive Radiotherapie mit 30 Gy (initiale Bulktumorregion und/oder Resttumorregion) randomisiert eingesetzt. Um Patienten mit schlechtem Therapieansprechen zu erfassen, wurde die gesamte Bildgebung der Patienten nach Abschluss der Chemotherapie an die Referenzstrahlentherapie geschickt und von einem interdisziplinären Panel, bestehend aus Radioonkologen, diagnostischen Radiologen und internistischen Onkologen, begutachtet. Patienten mit großem Resttumor oder einer Knochenmanifestation in einer stabilitätstragenden Region wurden auch unabhängig von der Randomisation einer Strahlentherapie zugeführt. Die Endauswertung konnte zeigen, dass Patienten mit einem Resttumor nach Chemotherapie von einer additiven Radiotherapie profitieren.

In der Folgestudie HD15 wurde erstmals nach Abschluss der BEACOPP-Chemotherapie ein FDG-PET zur Therapiestratifizierung eingesetzt. Patienten mit einem PET-positiven Resttumor ≥2,5 cm erhielten eine lokale RT mit 30 Gy. Patienten mit PET-negativem Befund wurden lediglich nachbeobachtet. Der negativ prädiktive Wert der FDG-PET wurde mit 95% definiert. PET-negative Patienten weisen ein signifikant günstigeres progressionsfreies Überleben als PET-positive Patienten auf. Allerdings ist die Prognose der PET-positiven Patienten die eine additive Radiotherapie erhalten haben nach 5 Jahren erfreulicherweise mit knapp 90% recht gut, so dass für Patienten mit PET-positivem Resttumor weiterhin eine lokale Radiotherapie der Resttumorregion empfohlen wird.

In der aktuell rekrutierenden HD18-Studie (fortgeschrittene Stadien) wird, wie auch in den Vorgängerstudien, die gesamte Schnittbilddiagnostik durch ein interdisziplinäres Panel beurteilt. Die Patienten erhalten nach 2 Zyklen Chemotherapie ein FDG-PET. Danach erfolgt eine Stratifizierung. Patienten mit einem positiven PET-Befund erhalten 4 weitere Chemotherapiezyklen und anschließend ein erneutes FDG-PET. Bei einem PET-positiven Resttumor ≥2,5 cm folgt eine lokale RT mit 30 Gy. Patienten mit PET-negativem Befund erhalten je nach Randomisationsergebnis entweder 2 oder 4 weitere Zyklen BEACOPP und ebenfalls eine erneute FDG-PET, sofern residuelle Lymphome von  ≥2,5 cm vorliegen. Patienten mit positivem PET-Befund erhalten eine Nachbestrahlung, Patienten mit negativem Befund werden anschließend lediglich nachbeobachtet. 

Herr Prof. Dr. H.T. Eich ist im Herbst 2011 als Direktor der Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie an die Universität Münster gewechselt. Er ist weiterhin Mitglied im Panel der GHSG sowie im radiotherapeutischen Experten-Panel und arbeitet aktiv an der laufenden Studien der GHSG mit.

Prof. Dr. R.-P. Müller
Direktor der Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie der Universität zu Köln

Kontakt

Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie
Uniklinik Köln
Kerpener Str. 62
50937 Köln

Sekretariat: Frau S. Keiner
Telefon: +49 221 478-5449 / 5084
Telefax: +49 221 478-6158
E-Mail: Rolf-Peter.Mueller@medizin.uni-koeln.de

Mitarbeiter

Dr. J. Kriz
wiss. Mitarbeiter der Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie der Universität zu Köln

C. Baues
wiss. Mitarbeiter der Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie der Universität zu Köln

C. von Pusch
MTRA

Radiotherapeutisches Experten-Panel

Prof. Dr. R.-P. Müller 
Direktor der Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie der Universität zu Köln

Prof Dr. H.T. Eich 
Direktor der Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie der Universität Münster

Frau Prof. Dr. R. Engenhart-Cabillic 
Direktorin der Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie der Universität Marburg-Giessen

Prof. Dr. P. Lukas 
Direktor der Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie der Universität Innsbruck

Prof. Dr. H. Schmidberger 
Direktor der Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie der Universität Mainz

Frau PD Dr. S. Staar 
Direktorin der Klinik und Praxisgemeinschaft für Strahlentherapie am Klinikum Bremen-Mitte

Prof. Dr. N. Willich 
Direktor der Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie-Radioonkologie der Universität Münster, Emeritus

Literatur

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